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济宁市人民政府办公室关于印发《济宁市职工长期护理保险实施办法》的通知

各县(市、区)人民政府,济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区、曲阜文化建设示范区管委会(推进办公室),市政府各部门,各大企业,各高等院校:

《济宁市职工长期护理保险实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

济宁市人民政府办公室      

                        20171229       

 

 

济宁市职工长期护理保险实施办法

 

第一章     

 

第一条  为积极应对人口老龄化,加快形成“医养康护”相结合的新型服务模式,进一步完善医疗保障体系,提高参保职工的医疗保障水平,根据省政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔201763 号),结合我市实际,制定本办法。

第二条 坚持以人为本,提高人民群众的生活质量和人文关怀水平;坚持保障基本,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定基本保障范围和待遇标准;坚持责任分担,权利义务对等,建立多渠道筹资机制;坚持机制创新,逐步完善可持续发展的体制机制,提升保障绩效和管理水平;坚持统筹协调,做好各类社会保障制度的功能衔接,协同推进健康产业和服务体系发展。

第三条  本实施办法适用于参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下简称“参保人员”)。

第四条  人力资源社会保障部门要发挥统筹协调作用,会同有关部门确定职工长期护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准,制定管理规范和基本流程,指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等经办服务工作。财政部门要按照相关规定,会同有关部门将职工长期护理保险财政补助资金和福彩公益金补助资金纳入年度预算,加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门要配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。卫生计生部门要加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,督促医疗机构不断提高护理服务质量。

第五条  社会保险经办机构根据基本医疗保险管理权限,按照统一政策、分级经办的原则,负责辖区内资金筹集、支付等护理保险业务经办服务管理。

第六条  按照政府购买服务的原则,在确保资金安全和有效监控前提下,由社会保险经办机构与具有资质的商业保险机构等社会力量合作,提高经办服务能力。

 

第二章  长期护理保险资金筹集

 

第七条  长期护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决,并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。其中,个人缴费不低于筹资总额的30%,个人缴费可从参保人员个人医保账户代扣。

第八条  长期护理保险资金按年度筹资,筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。长期护理保险制度起步阶段,暂按每人每年 100元标准,分别从以下渠道划拨筹集:职工基本医疗保险统筹基金每人 55 元、个人缴费每人30元(从个人账户划拨)、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。

社会保险经办机构于每年1月底前,从职工基本医疗保险统筹基金按每人每年55元的标准划拨至长期护理保险资金账户;从个人账户中按每人30元的标准划拨至长期护理保险资金账户,个人账户当月不足的,从次月予以划拨。

财政和福彩公益金补助资金由同级财政部门分别按每人每年5元、10元的标准,于每年1月底前一次性将补助资金划拨至长期护理保险资金账户。

第九条  市人力资源社会保障部门会同市财政等部门,根据职工基本医疗保险基金支撑能力、长期护理保险待遇水平与资金收支状况等,对筹资标准合理调整。

 

第三章  长期护理服务方式和内容

 

第十条  根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式。

(一)医疗专护,是指协议管理医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务。

(二)机构医疗护理,是指医养结合的养老服务机构为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务。

(三)居家医疗护理,是指协议管理护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。

第十一条  协议管理护理机构根据参保人员病情和实际需求,实施以病人为中心的医疗护理,制定护理计划,提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目:

(一)定期巡诊、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其他途径给药;

(二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;

(三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;

(四)采集并送检检验标本;

(五)指导吸氧机和呼吸机的使用;

(六)对病情发生重大变化的病人及时处理,必要时协助转诊;

(七)在护理评估基础上,对参保人员进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对参保人员及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;

(八)对终末期参保人员进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛。

 

第四章  支付范围和待遇标准

 

第十二条  经评定享受长期护理保险待遇的参保人员,发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用,纳入长期护理保险支付范围。协议管理护理机构应优先使用国家基本药物。

第十三条  参保人员发生的符合规定的医疗护理费,长期护理保险资金支付不设起付线。医疗专护费用在一、二、三级协议管理医疗机构的长期护理资金支付比例分别为90%85%80%,机构医疗护理支付比例为85%,居家医疗护理的支付比例为90%,其余费用由个人负担。支付比例可由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

第十四条  对应由现有社会保障制度和其他国家法律法规规定支付的护理费用、应由第三方支付的医疗护理费用和已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用,长期护理保险资金不予支付。参保人员在享受长期护理保险待遇的项目和内容时,不再重复享受医疗、工伤、生育保险的医疗待遇。

 

第五章  医疗护理保险待遇申办条件

 

第十五条  参保人员因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,按照《济宁市长期护理日常生活能力评定量表》(附件1)评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请医疗护理保险待遇。

第十六条  申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一:

(一)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

(二)需长期依靠呼吸机维持生命体征的;

(三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;

(四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的。

第十七条  申请机构医疗护理、居家医疗护理待遇的,应符合以下条件之一:

(一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0—Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

(二)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的;

(三)高龄参保人员骨折长期不愈合,合并其他慢性重病的;

(四)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

 

第六章  医疗护理保险待遇申办流程

 

第十八条  参保人员需办理医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理的,由本人或其家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证,向协议管理护理机构提出申请,并填写《济宁市长期护理保险申请表》(见附件2,以下简称《申请表》)。

 第十九条  协议管理护理机构接到申请后,在3个工作日内按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核,并按照《济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。经协议管理护理机构评估符合条件的,在评估后3个工作日内通过社会保险信息系统进行网上申报。

第二十条  社会保险经办机构自收到医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理网上申请后,于7个工作日内提出审核意见,情况复杂的需组织医疗专家安排现场审核。审核通过的,审核通过日期即为核准建床的起始日期,有效期为1年,协议管理护理机构对申请长期医疗护理的参保人员建床后,要及时进行身份识别和指纹对比工作。

第二十一条  协议管理护理机构应严格按照申办条件和申办流程规范长期护理保险申办管理。

存在以下情况的,不进行网上申报:评分高于60分(含60分),或低于60分但没有慢性疾病明确诊断,以及病情不稳定急需诊治的;医保医师、执业护士同期管理的在床病人已达到限制人数的。

对不符合长期护理保险办理条件的,协议管理护理机构应对参保人员及家属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人员通过基本医疗保险住院、门诊慢性病、门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。

协议管理护理机构应及时通过社会保险信息系统联网查询审核进度及意见,并将查询结果及时反馈参保人员及其家属,同时做好解释工作。

 

第七章  护理机构协议管理

 

第二十二条  长期护理保险实行护理机构协议管理。符合条件的基本医疗保险协议管理医疗机构及具备相应医疗资质的养老机构,可申请协议管理护理机构。申请承担居家医疗护理的医疗和养老机构,应具备卫生计生行政部门批准的“家庭病床”或“巡诊”服务方式。

第二十三条  申请承担机构医疗护理业务的医疗机构准入条件,参照《济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(济人社发〔20166号)执行。

第二十四条  申请承担机构医疗护理业务的养老机构应具备以下资质:

(一)设立相对独立的医护型养老区域,并有明显标识。

(二)医护型床位数不少于20张,每床使用面积不少于5平方米;至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名具有中级或以上职称;至少配备1名中级或以上职称的执业护士。

(三)医护型床位数60张以上的,执业医师与床位数配备比例不低于120,医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复医学科;执业护士与床位数配备比例不低于18,养老护理员与床位数配备比例不低于14

第二十五条  医疗机构和养老机构在申报协议管理资格时,应提供机构及相关人员的基本情况及执业资格证件资料,申报事项发生变更项目等情况时,应在30日内报社会保险经办机构备案。

第二十六条  社会保险经办机构参照《济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》规定的评估规则和确定程序,对申请协议管理护理机构的医疗机构和养老机构进行评估,对符合条件的,纳入协议管理护理机构范围。社会保险经办机构与协议管理护理机构签订服务协议,明确双方权利和义务。

医疗保险协议管理医疗机构愿意承担长期护理保险工作的,可视同为长期护理保险协议管理护理机构。

第二十七条  协议管理医疗机构可提供医疗专护、居家医疗护理;协议管理养老服务机构可提供机构医疗护理、居家医疗护理。

第二十八条  协议管理护理机构要设立相应管理科室,配备相应工作人员,建立健全各项规章制度,配备相应的治疗及康复医疗仪器设备,确保护理服务质量。

第二十九条  医疗机构和养老服务机构具有下列情形之一的,不得申请承办长期护理保险业务。

(一)发生严重违规行为,受到人力资源社会保障、卫生计生、药监、物价等部门的处罚(处理)不满2年的;

(二)申办医疗护理保险业务时提供虚假材料,自申请之日起不满1年的。

 

第八章  医疗护理服务管理

 

第三十条  协议管理护理机构对医疗专护的建床与登记,按照住院管理有关规定执行;对办理机构医疗护理、居家医疗护理的,协议管理护理机构应在审核通过之日起7办理社会保险信息系统联网登记,并建立护理床位,与参保人员签定医疗护理服务协议,明确权利、义务,提供医疗护理服务。因特殊情况须延期建床的,经审核后,方可办理联网登记。

因参保人员原因未及时办理建床联网登记的,登记之前所发生的费用长期护理资金不予支付;因协议管理护理机构原因未按时办理的,其费用由协议管理护理机构承担。

第三十一条  机构医疗护理和居家医疗护理参保人员须由医保医师和执业护士共同管理,合理安排巡诊服务,每次巡诊应填写《济宁市长期护理保险巡诊表》(附件3),由巡诊人员和参保人员(或家属)分别签字确认。医保医师每月巡诊不少于3次,执业护士每周巡诊不少于2次,医护人员提供服务时间每月累计不少于3小时。康复治疗师(士)和养老护理员根据参保人员病情和需要提供相应服务。

第三十二条  协议管理护理机构应根据参保人员病情合理提供医疗护理服务,不得将费用标准分解到每个病人,或限制其合理医疗护理需求。优先使用医疗保险“三个目录”范围内药品和诊疗项目,确因病情需要使用范围外药品和治疗项目的,须经参保人员或家属签字同意;未经签字认可的,所发生的费用由协议管理护理机构承担。

第三十三条  协议管理护理机构要加强对参保人员用药管理,建立药品、医用耗材领取、发放登记制度;向参保人员发放口服药品和一次性尿垫等,应及时填写《药品和医用耗材发放记录》,由参保人员或家属签字确认。

第三十四条  医保医师应及时为参保人员建立病历,记录诊疗信息,合理诊治,每3个月进行一次自理能力评估;对需要转院治疗的,协助做好转诊服务。康复治疗师(士)根据参保人员病情提供身心康复治疗和训练。养老护理员协助医护人员观察和护理参保人员,在执业护士指导下,可进行口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、压疮预防与护理等基础护理,以及标本送检、药品耗材发放等工作;高级护理员和护理技师还可参与健康教育、营养指导、康复训练、心理疏导等工作。

第三十五条  医疗专护、机构护理医疗文书管理参照住院管理有关规定执行。居家医疗护理医疗文书应符合《病历书写基本规范》(卫医政〔201011号)的要求。参保人员的医疗文书应与《济宁市长期护理保险申请表》、《济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表》、《药品、医用耗材发放记录》、医疗护理服务协议书等一起保管,以备社会保险经办机构查验。

第三十六条  协议管理护理机构应严格遵守诊疗护理安全规范,依法依规搞好医疗护理工作。开展居家医疗护理的协议管理护理机构应遵守如下规定:

(一)原则上不开展静脉输液;确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的参保人员,须告知本人或家属,并签订知情同意书后,方可进行相应治疗。

(二)生活不能自理或不具备完全民事行为能力的参保人员,在医护人员开展服务时应有家属陪同在场。

(三)医护人员发现建床参保人员病情加重,应告知本人或家属及时转到医院。如拒绝转院,医师应在病历上记录并要求本人或家属签字。

第三十七条  办理撤床手续的参保人员,在核准的有效期内需再次进行医疗护理的,可直接到原协议管理护理机构办理建床手续;有效期满的,应按上述流程重新提出申请和审核。

第三十八条  参保人员出现以下情况时,协议管理护理机构应及时办理撤床和结算手续,终止护理保险待遇。

(一)病情稳定或好转,自理情况改善,达不到相应医疗护理保险办理条件或不再需要医疗护理的;

(二)病情加重需转住院治疗的;

(三)需变更护理机构的,应由原护理机构申报医疗护理保险资格终止,到新的护理机构重新申办;

(四)病情加重死亡的;

(五)其他符合终止长期护理保险待遇的情形。

 

第九章  医疗护理费用结算管理

 

第三十九条  议管理护理机构医疗护理服务项目的收费标准,按照不高于物价部门规定的标准执行。

第四十条  协议管理护理机构应按规定及时上传参保人员在床治疗期间所有医疗费用明细。对长期在床的参保人员可办理中途结算;参保人员办理撤床手续,协议管理护理机构应及时办理医疗费用联网结算,并打印《济宁市长期护理保险费用结算单》,费用结算单须由参保人员或家属签字确认。

第四十一条  参保人员在床期间因病在协议管理医疗机构发生的住院医疗费,按基本医疗保险有关规定结算。住院期间不再享受长期护理保险待遇。

第四十二条  长期护理保险费用实行床日包干结算,定额包干,超支不补。根据医疗护理的形式、协议管理护理机构医疗资质与服务能力,由社会保险经办机构确定包干结算定额,并与协议管理护理机构通过服务协议予以明确。

在一、二、三级协议管理医疗机构接受医疗专护的,每床日总费用限额分别为120元、170元、200元;在协议管理养老机构和居家接受医疗护理的,每床日总费用限额(不含床位费)分别为90元、40元。

第四十三条  协议管理护理机构应于每月10日前,将上月与参保人员结算的护理保险费用结算单报送至社会保险经办机构。

社会保险经办机构对协议管理护理机构报送的结算材料进行审核,于报送材料的当月月底前拨付长期护理保险费用。

第四十四条  社会保险经办机构与协议管理护理机构结算实行预留保证金制度。符合规定的由长期护理保险资金先支付95%,其余5%作为预留保证金。社会保险经办机构根据考核结果,按以下标准兑付协议管理护理机构年度预留保证金:年终总评85分以上的,预留保证金全部兑付;满75分不满85分的,扣减15%;满60分不满75分的,扣减30%;不满60分的,全部扣减。

 

第十章  长期护理保险资金的监督

 

第四十五条  长期护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用,执行现行社会保险基金管理制度,在职工基本医疗保险基金中单独管理,专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,提高监管水平。

第四十六条  协议管理护理机构应积极配合社会保险经办机构的监督检查,切实为参保人员提供优质的医疗服务。协议管理护理机构伪造病历、将不符合办理条件的参保人员纳入长期护理保险的,由社会保险经办机构责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重的,移交司法机关处理。

第四十七条  社会保险经办机构应加强对协议管理护理机构医疗护理服务、协议履行的日常监管工作。定期或不定期对在床参保人员和护理治疗情况进行检查,及时与协议管理护理机构结算医疗费用,对不符合规定的医疗费用不予支付,对违规费用由社会保险经办机构责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十八条  人力资源社会保障行政部门应加强对社会保险经办机构和协议管理护理机构政策执行情况的监督检查。

 

第十一章     

 

第四十九条  职工长期护理保险在曲阜市、汶上县先行试点,三年内实现全市全覆盖。

第五十条  开展职工长期护理工作初期,由市、县社会保险经办机构承办;待条件成熟后,与具有资质的商业保险机构等社会力量合作,提高社会化经办服务水平。

第五十一条  本办法自201811日起施行,有效期至20221231

 

附件:1济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表

2济宁市长期护理保险申请表

3济宁市长期护理保险巡诊表

 

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