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工伤保险医疗待遇审核工作流程与规范

一、工作事项

工伤保险医疗(康复)待遇审核支付,主要包括:发生工伤实行备案制度;工伤医疗待遇审批;工伤职工转诊转院审批。

二、承办科室

工伤保险科

三、政策依据

1、《工伤保险条例》(国务院令第375号);

2、《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》(国务院令第586号);

3、《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》(鲁政发[2011]25号);

4、《山东省劳动和社会保障厅关于印发<山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录><山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围>的通知》(鲁劳社[2001]2)

5、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》(鲁人社发[2010]47号);

6、《关于印发<山东省工伤康复管理试行办法>的通知》(鲁人社发[2012]45);

7、《济宁市工伤保险实施细则》(济政发[2003]47号);

8《关于公布市直工伤保险定点医院的通知》(济劳社[2003]85号);

9、《关于公布济宁市职工住院治疗工伤的伙食补助费和转外地就医交通食宿费支付标准的通知》(济人社发[2011]66号)。

四、工作流程与规范暨廉政风险防控措施

(一)实行工伤实行备案制度

职工发生事故伤害,用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治并自事故伤害发生后48小时内以书面或电话形式报社保局工伤保险科备案。

(二)工伤医疗待遇审批

1、受理申报材料

申请享受工伤医疗(康复)待遇应提供以下材料:

(1)职工身份证;

(2)市人力资源和社会保障局印发的《认定工伤决定书》或《济宁市“老工伤”人员确认表》;

(3)《济宁市工伤保险待遇申领表》或《济宁市工伤职工康复申请表》;

(4)医疗费原始发票

(5)门诊病历及检查化验报告单、门诊处方;

(6)住院病历、住院费用明细清单。

2、医疗待遇初审

科室工作人员对医疗(康复)待遇进行初审,具体审核标准如下:

(1)根据信息中心参保数据,确认工伤人员所在单位是否参加工伤保险;

(2)参保后是否正常缴费;

(3)对照所提供的身份证、《工伤认定决定书》、《济宁市“老工伤”人员确认表》等资料确认是否人、证相符。

3、医疗(康复)待遇复审

科室负责人在初审的基础上进行复审,重点审核以下内容:

(1)工伤职工的医疗(康复)费用是否符合规定;

(2)按照《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》三个“目录”范围,认真对照和审核。

4、办理医疗待遇有关手续

医疗费用审核后,将工伤职工的基本信息、医疗(康复)费用、银行账号等信息录入计算机系统,打印《工伤保险基金拨付单据》,填写《济宁市工伤保险待遇申领表》,经科室初审人员、科室负责人签字后报分管局长审批。根据分管局长审批意见,按拨付单据的流水号逐一排序,装订成册归档并留存;拨付单据交基金财务科进入待遇拨付程序。

(三)工伤职工转诊转院审批

1、职工就诊因定点医疗机构医疗技术、设备条件限制需转院或转外地治疗时,遵循“先市内后市外”、“转上不转下”的原则,严格掌握转院标准。

2、因伤情需要到市外就医的,填写《济宁市工伤职工转诊转院申请表》,由就诊定点医院的主治医师写出病历摘要并提出转诊理由,主管医生、科主任签字,分管院长审批。

3、根据《济宁市工伤职工转诊转院申请表》填写的内容,核对计算机系统内工伤职工的伤情记录,确认转入医院是否为上级医疗保险定点医院;符合转诊条件的,加盖科室业务专用章。不按上述程序办理转诊手续,发生的医疗费工伤保险基金不予支付。

 

 

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