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关于印发《济宁市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知

 

                              济人社发【2015】16号 

各县(市、区)人力资源和社会保障局、食品药品监督管理局、物价局,任城区医疗保险管理服务中心,济宁高新区人事劳动保障处、济宁太白湖新区人力资源和社会保障局、济宁经济技术开发区党政办公室,兖矿集团员工保障服务中心,市直医疗保险各定点零售药店:

现将《济宁市基本医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们,请贯彻执行。

 

 

                                                    2015325

 

 

 

                   济宁市基本医疗保险定点零售药店管理办法

 

   第一章  总则

第一条  为加强和规范我市基本医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)的管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行规定》(劳社部发[1999]16号)、《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(济政发[2000]46号)和《济宁市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》(济政发[2010]28号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称的定点药店,是指经人力资源和社会保障行政部门资格审查,并经社会保险经办机构确定的,为基本医疗保险参保人员提供服务的零售药店。

第三条  市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点药店的规划、政策制定等工作,县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本辖区定点药店的资格认定工作,市及县(市、区)人力资源和社会保障行政部门对定点药店执行医疗保险政策的情况实施监督管理。

社会保险经办机构负责与定点药店签订服务协议并对其履行服务协议情况进行日常监督和检查。

 

第二章    定点资格确认

第四条    定点药店审查和确定的原则

(一)统筹规划定点数量,合理安排布局;

(二)保证基本医疗保险用药的品种和质量;

(三)引入竞争退出机制,合理控制药品服务成本;

(四)方便参保人员就医后购药和便于管理。

第五条  申请定点药店的条件

(一)持有《药品经营许可证》和《营业执照》,经药品监督管理部门检查合格;

(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;

(三)严格执行国家、省规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格;

(四)通过新版GSP认证;

(五)保证营业时间内至少有1名药学或者具有药学专业技术职称人员在岗。营业人员应具备高中以上文化程度或者符合省级药品监管部门规定的条件,并接受相关法律法规及药品专业知识与技能的岗前培训和继续教育;

(六)确保基本医疗保险用药的供应,目录内备药率要达到60%,目录内OTC药品备药率要达到90%以上;

(七)严格执行基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。

第六条  申请定点药店资格应当向人力资源社会保障行政部门提供以下资料:

(一)申请报告(药店基本情况、成立日期、工作人员、营业面积、服务人群情况等);

(二)《药品经营许可证》和《营业执照》的副本;

(三)药师以上技术人员的职称证明材料;

(四)药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;

(五)药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料;

(六)全体职工参加社会保险和缴纳社会保险费的证明材料。

第七条  确认定点药店资格的程序

(一)结合实际,制定方案。县(市、区)开展药店定点工作,应根据国家和省、市关于定点药店管理规定,结合参保人数增加数量、参保人员医疗需求及县(市、区)医疗保险情况,研究制定定点资格认定实施方案,主要包括资格认定数量、时间、材料申报审核和审批程序等。

(二)发布信息,受理材料。在进行资格认定前1个月向社会公布开展定点工作的有关信息,在相关媒体和门户网站发布定点公告。凡愿意承担定点服务的药店,可向人力资源社会保障行政部门提出书面申请,县(市、区)人力资源社会保障行政部门受理并审核药店的申请材料。

(三)现场考核,发文公布。县(市、区)根据确定的定点资格认定实施方案,在审核申请材料的基础上,组织考核小组现场考核;形成初步意见,经研究后确定定点名单,通过门户网站向社会公示。公示结束后无异议,县(市、区)人力资源社会保障行政部门发文公布,发文公布后10个工作日内报市人力资源社会保障行政部门和市社会保险经办机构备案。市人力资源社会保障行政部门组织有关人员,对县(市、区)确定的药店进行抽查,抽查不符合条件的,责令县(市、区)取消其定点资格。

第八条  定点药店的数量确定

根据国家和省有关文件规定和要求,定点药店的数量城区内按照参加城镇职工医疗保险人数的一定比例确定,合理布局,总体规划,原则上按每1000名参保人员确定一家定点药店;每个乡镇确定1-2家。县(市、区)已有定点药店的数量高于规定数量的,不得再新增定点,并逐步将定点药店数量规范到应定点数量限额内;低于规定数量的,可根据本地实际,在规定的数量范围内分批增加定点药店。

第九条  定点药店变更

(一)定点药店资格条件发生变化或出现经工商部门、药品监管部门批准的合并、分立、类别性质、法定代表人(负责人)、经营范围变化或变更等情形的,应在发生变化或批准变更之日起30日内向人力资源社会保障行政部门重新办理定点资格确认手续。

(二)定点药店需变更名称、地址的,在有关手续办理完毕后30日内须持变更登记证件向社会保险经办机构提出书面申请;定点药店申请变更地址的,经社会保险经办机构按照定点药店考核程序考察后,符合定点条件的可继续作为定点药店;定点药店只变更名称地址不变的,经社会保险经办机构确认后,可继续作为定点药店。

(三)定点药店临时停业的,应在10日内向人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构备案。

   第三章  管理与服务

第十条  定点药店应设立医疗保险管理服务机构,根据工作需要配备工作人员。医疗保险管理服务机构负责医疗保险政策的宣传、本单位医疗保险管理,配合社会保险经办机构做好医疗保险管理服务工作。

第十一条  社会保险经办机构负责与定点药店签订医疗服务协议,明确双方权利和义务。服务协议每年签订一次。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前一个月通知对方。协议到期后,由双方协商是否续签协议。社会保险经办机构与定点药店签订、解除或终止协议,应向人力资源社会保障行政部门备案。

第十二条  定点药店为参保人员提供的服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务,服务时应达到以下要求:

(一)执行医疗保险及药品监督管理政策及有关规定,履行服务协议,遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定,确保药品质量。

(二)执行价格主管部门规定的药品价格规定,并实行明码标价,为参保人员提供购药明细清单。

(三)所有零售药品的摆放、储存严格遵守国家、省、市关于药品管理的相关规定。

(四)外配处方必须由医疗机构医生开具。定点药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药,处方要有定点药店执业药师审核签字,外配处方应分别管理、单独建账,并保存5年以上以备查核。

(五)定点药店应悬挂由人力资源社会保障行政部门统一制作的定点标牌,在显要位置设立“医疗保险政策宣传栏”,公布医疗保险咨询与投诉电话。

第十三条  基本医疗保险个人账户支付范围:“国药准字”、“药监械准字”、“消证字”、“消准字”、“消备字”。基本医疗保险个人账户不予支付范围:保健品、食品、日用百货、化妆品、日用杂品等。

第十四条  定点药店应定期向社会保险经办机构报告经营品种数量、目录内药品数量、备药率、每月销售总额、社会保障卡或医疗保险卡消费金额等情况。

第四章 违规与处罚

第十五条 定点药店有下列行为之一的,给予通报批评,限期整改。

(一)违反药品价格政策计价的;

(二)不能保证营业时间内至少有1名药学或者具有药学专业技术职称人员在岗的。营业人员不具备高中以上文化程度或者不符合省级药品监管部门规定的条件,未接受相关法律法规及药品专业知识与技能的岗前培训和继续教育的;

(三)未建立健全购、销、存方面管理制度的;

(四)未制订与医疗保险管理相适应的内部管理制度的;

(五)营业时间内,无正当理由拒绝为参保人员提供药品经营服务的;

(六)不能保证基本医疗保险用药的供应,目录内备药率未达到60%,目录内OTC药品备药率未达到90%以上的;

(七)未按规定为药店工作人员缴纳社会保险费的;

(八)其他须责令限期整改的违规行为。

第十六条  定点药店应认真执行医疗保险各项政策规定,严禁代非定点单位刷医保卡(社会保障卡),一律不得向参保人员刷医保卡(社会保障卡)销售生活用品、保健用品等非医疗消费品。一个年度内,查实一次违规刷卡的,停止医保刷卡业务2个月;查实两次违规刷卡的,停止医保刷卡业务6个月;查实三次违规刷卡的,取消定点药店资格。

第十七条  定点药店有下列情形之一的,取消定点药店资格,社会保险经办机构解除服务协议。

(一)受到人力资源社会保障行政部门责令限期整改处理,整改期满仍不合格的;

(二)《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》过期失效或被相关部门吊销的;

(三)停业歇业6个月(含)以上的;

(四)销售假药、劣药的;

(五)拒绝、阻挠、不配合检查、审验工作的;

(六)与持卡人采取用现金兑换医疗保险卡内金额的手段骗取医疗保险基金的;

(七)擅自将医保(社保)刷卡机移至非定点单位使用的;

(八)其他须取消医疗保险定点资格的违规行为。

   第五章  监督考核

第十八条  社会保险经办机构要按照有关规定和要求,加强对定点药店的日常监督检查;可采取定期、不定期检查,明查与暗访,日常检查与年终检查相结合等方法。对查出的问题依法处理。

第十九条  人力资源社会保障行政部门要会同有关部门加强对定点药店执行医疗保险政策情况的监督和检查。对违反规定的,限期整改,并予以处罚。

第二十条  人力资源社会保障行政部门应加强对定点药店的考核。年度考核得分采取日常检查和年度检查相结合的方法确定,日常检查占年度考核总分的60%年度检查占年度考核总分的40%。年度考核得分90分以上的,在全市通报表扬,考核得分在60分以下或末位(年度考核成绩在70分以下)的,取消定点资格。

第六章  附则

第二十一条  本办法自201551日起施行,有效期至2020430。本市医疗保险定点零售药店有关规定与本办法不一致的,按本办法执行。

附: 1济宁市基本医疗保险定点零售药店申请表

         2、济宁市基本医疗保险定点零售药店资格确认考核评分标准

         3济宁市基本医疗保险定点零售药店考核标准


附件1

济宁市基本医疗保险定点零售药店申请表

药店名称

 

详细地址

 

经营形式

连锁( □ 直营、□ 加盟)、□单体

药品经营许可证号码及批复时间

 

 

 

药店周围医保定点情况

 

负责人

 

联系电话

 

工作人员

 

药 师

 

药店使用面积

 

上年度业务收入

 

药品品种

 

工作人员参加社会保险时间

姓名

身份证号码

养老

医疗

工伤

失业

生育

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                      (申请单位印章)

法人代表签字:                               

 

 

社会保险经办机构审查意见:

 

 

 

 

 

                    (印章)

                     

 

人力资源社会保障部门审查意见:

 

 

 

 

 

                    ( 印章)

                       

 

                               

 

 

 

附件2

济宁市基本医疗保险定点零售药店资格确认考核评分标准

项目

序号

考核内容

分值(分)

评分标准

说明

扣分原因

得分

否决条件

1

持有《药品经营许可证》和《营业执照》,经药品监督管理部门检查合格,经过GSP认证。

 

 

以药品监督管理部门、工商部门颁发的有效证件为准。

 

 

2

药店营业时间6个月以上(含6个月),新迁址药店与原药店营业时间累计计算。

 

 

以《药品经营许可证》批准日期为准。

 

 

3

布局合理,定点药店间道路距离不小于200

 

 

以实地测量的必经最近道路距离为准。

 

 

人员管理

4

每个药店有1名药学或者具有药学专业技术职称人员在岗,营业人员需经培训合格。

10

营业时间内缺少1名药学或者具有药学专业技术职称人员在岗扣5分;营业人员未经培训合格1人扣2分。

是否在岗,以现场核对为准;营业人员培训以培训合格证为准,现场查看。

 

 

5

药店实有工作人员不少于3(县市区不少于2人),药店所有工作人员参加社会保险6个月以上。

15

药店实有工作人员少一人扣5分;工作人员须参加社会保险,少参加一项一人扣2分,缴费不足6个月一项一人扣1分。

药店实有人员以提供的有效资料为准;人员参加社会保险情况以人力资源社会保障局信息中心参保数据为准。

 

 

药品管理

6

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量,不得销售假药、劣药。

10

规章制度不健全的,每缺一项扣1分;出现一种假药、劣药扣2分。

规章制度以现场查看为准;假药、劣药以现场抽查为准。

 

 

7

营业场所商品陈列严格执行药品分类管理,做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药分类管理,易串味药分柜摆放,严格按照药品特性存储陈列药品。

10

未执行药品分类管理的,缺一项扣1分,需冷藏等特殊要求的药品未按规定条件储存的扣10分。

以现场查看为准。

 

 

8

购进药品应有合法票据,按规定建立购进记录,做到票、账、货相符。

10

购进药品无合法票据扣5分;票、账、货不符的扣5分。

现场查看购药票据、购药登记本,并抽查5种药进行票、账、货核对。

 

 

9

对外配处方有审方、配方、复核程序,并有签字;处方审核人员应是执业药师;且不得开架自选的方式销售。

10

每缺一项扣2分,签字不规范扣1分,处方药采用开架自选的方式销售的扣10分。

现场查看,处方药销售以登记本为准。

 

 

10

药品经营品种(含中药饮片)。

15

每满100种得1分。

以实地核实的药品数量为准。

 

 

营业场所

11

营业场所面积。

15

1平方米0.1分。

以实地测量为准。

 

 

服务质量

12

示范药店。

5

2008年以来被县市区药监局评为示范药店的得3分,被市药监局评为示范药店的得5分,此项最高分5分;非示范药店不得分。

以市、县市区药监部门文件为准。

 

 

总分

 

备注:确定定点药店的基本原则:无否决条件;位置相近,得分高优先定点;同等分数的,参加社会保险得分高的优先定点;其次是营业面积大的、工作人员多的优先定点。    


附件3              

济宁市基本医疗保险定点零售药店考核标准

 

考核内容及要求

评分标准

考核情况及扣分

基 础 管 理

25

 

1、定期组织工作人员学习医疗保险政策规定,工作人员对医疗保险有关政策较为熟悉;

2、在显要位置悬挂由人力资源社会保障行政部门统一颁发的定点药店标牌;

3、公布医疗保险投诉电话;

4、设立医疗保险政策宣传栏;

5、及时准确上报药店信息报表;

6、工作环境整洁;工作人员工作服清洁。

1、工作人员不熟悉医疗保险政策规定,每人扣1-3分;

2、未悬挂定点药店标牌,扣5分;

3、未公布投诉电话的,扣1分;

4、不重视医疗保险宣传,无宣传栏,扣3分;

5、未及时上报药店信息报表,扣5分;

6、环境不整洁酌情扣1-3分,工作人员不穿工作服每人扣2分,工作服不整洁每人扣1分。

 

     

25 

 

1、配备专(兼)职医疗保险管理人员;

2、营业人员经相关法律法规及药品专业知识与技能的岗前培训和继续教育;

3、营业时间内至少有1名药学或者具有药学专业技术职称人员在岗,配备的药师应持有相应资格证书;

4、按时为所有员工缴纳社会保险费;

5、工作人员熟悉所销售药品的性能、用途、用法、禁忌注意事项。

 

1、组织不健全,未配备专(兼)职医疗保险管理人员,扣2分;

2、每名营业人员未经培训合格的,扣1分;

3、营业时间内无药学或者具有药学专业技术职称人员在岗的,扣5分;

4、根据药店提供的工作人员信息,查询社保信息系统,每少为一名员工缴纳社会保险费,扣5分;

5、现场抽查5种药品,工作人员对药品有关事项不熟悉,每种药品扣1分。

 

 

药 品 管 理

20

 

 

1、严格药品购进渠道,有正规单据及随货同行单,有购进养护记录;票、账、货相符;

2、严格执行药品分类管理,做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药分类管理,易串味药品分柜摆放,严格按照药品特性存储陈列药品;

3、明码标价,一货一签;

4、外配处方,严格审方、配方、复核程序,并有签字;

5、药品品种(含中草药)达1000种以上。

1、查看购药票据、购药登记本,并抽查5种药,药品购进无正规渠道或单据,每种药扣1分;票、账、货不符每种药扣1分;购进养护记录不全,每种药扣1分;

2、药品未实行分类摆放、储存,每项扣2分;

3、未明码标价或一货一签,每个扣0.5分;

4、抽查10份外配处方,未有审方、配方、复核程序及签字的,每份扣3分;不全的每份扣1分;

5、每少100种扣1分。

 

务 管

30

 

1、凭医疗保险卡(社会保障卡)销售非医疗用品;

2、代非定点单位医保刷。

 

 

发生其中一项每次扣10分。

 

 

 

否 决 项

1、受到人力资源社会保障行政部门责令限期整改处理,整改期满仍不合格的;

2《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》过期失效或被相关部门吊销的;

3、停业歇业6个月(含)以上的;

4、销售假药、劣药的;

5、拒绝、阻挠、不配合检查、审验工作的;

6、与持卡人采取用现金兑换医疗保险卡内金额的手段骗取医疗保险基金的;

7、擅自将医保刷卡机移至非定点单位使用。

 

 

 

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