首页 >> 社会保险 >> 医疗 >> 正文
定点医院住院和特殊疾病医疗费审核结算服务指南

一、事项名称

定点医院住院和特殊疾病医疗费审核结算

二、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国第三十五号令)

2.《社会保险征缴暂行条例》(中华人民共和国国务院令第259号)

3.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)

4.《济宁市人民政府〈关于印发济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》(济政发〔200046号)

5.《济宁市人民政府关于印发〈济宁市城镇职工大额医疗救助金筹集使用暂行办法〉的通知》(济政发〔200050号)

6.《济宁市人民政府关于印发〈济宁市国家公务员医疗补助暂行规定〉的通知》(济政发〔200051号)

7.《济宁市人民政府办公室关于印发〈济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》(济政办发〔2000117号)

8.《济宁市人民政府办公室〈关于调整基本医疗保险政策进一步提高医疗保障水平有关问题的通知〉》(济政办字〔2012149号)

9.《关于印发〈济宁市城镇职工基本医疗保险定点医院考核暂行办法〉的通知》(济劳社字〔200091号)

10.《关于印发〈济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法〉.〈济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管理暂行办法〉的通知》(济劳社字〔200092号)

三、受理单位及办理地点

济宁人力资源社会保障综合服务中心(济宁太白湖新区运河路与京杭路交叉路口西200米路南)

四、办理条件

符合医疗保险规定在定点医院发生的住院费用和门诊费用,实行联网结算。

五、申请材料

住院发票、住院费用结算单;门诊慢性病结算单

六、基本流程

(一)医疗费初审

1、科室工作人员通过医疗保险网络系统,对照《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目范围》,对各定点医院的住院费用信息,进行即时监控和网上初审。发现住院信息疑点进行及时登记、整理、汇总。

2、在初审的基础上,每月10日前受理各定点医院报送的上月份《出院人员汇总表》、《特殊疾病汇总表》、《基本医疗保险统筹费用结算单》和《住院费用发票》。按照审核名单,抽取定点医院原始住院病历以及住院费用明细清单;对原始病历、住院费用明细清单进行审核,确认不合理费用后做好记录。

(二)医疗费复审

1、科室负责人根据初审发现的问题,对照医院报送的病历资料、费用明细清单和网络系统上传的费用信息进行进一步审核。

2、将审核意见和不合理费用明细向定点医院反馈,医院在3个工作日内进行确认,无正当理由逾期未确认的,视为无异议;定点医院如提出异议,组织有关人员进行会审。

(三)住院医疗费审批

经初审、复审后,科室形成费用审核意见,初审人、复审人签字后,连同《住院费用统筹金拨付单》报分管局长审批。

七、收费依据及标准

不收费

八、办理时限

受理申报且材料齐全的15个工作日内办理完毕。

九、咨询方式

1.现场咨询:市人力资源社会保障综合服务中心

2.网上咨询:http://www.sdjnsi.com

3.电话咨询:0537-2937933

十、其他事项

 

 

主办单位:济宁市人力资源和社会保障局  版权所有:济宁市人力资源和社会保障局

技术支持:济宁市人力资源和社会保障局信息中心  地址:山东省济宁市红星中路19号  邮编:272000

鲁ICP备:09101708号鲁公网安备 37080202000269号